未滿20歲之青年H1N1新型流感疫苗接種通知說明及同意書
疫苗依序來施打‧新型流感不必怕
未滿20歲之青年H1N1新型流感疫苗接種通知說明及同意書
親愛的家長您好：
根據中央流行疫情指揮中心公布之H1N1新型流感疫苗接種時程，自98年12月1日起提供未滿25歲之青年新型流感疫苗接種服務，若您的子女未滿20歲，特此通知並徵求您的同意；若您無法撥冗攜帶貴 子女前往接種，請您閱讀下列資訊後，填寫接種同意書，再交由 貴子女攜帶本同意書至疫苗接種衛生單位或合約醫療院所，以利接種作業進行，感謝您的支持與配合！
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《什麼是H1N1新型流感》
H1N1新型流感是由新的流感病毒株所引起的流感，自2009年4月在墨西哥發生以來，已造成全球大流行。感染H1N1新型流感的症狀包括發燒、上呼吸道症狀（咳嗽、喉嚨痛、流鼻水等）、頭痛、肌肉痛、關節痛、疲倦等，也有些人會出現腹瀉、嘔吐等症狀。絕大部分患者於一週內可康復，然而小部份患者會產生肺炎或其他併發症，甚至導致死亡。
《H1N1新型流感的傳播模式》
與其他流感病毒相同，H1N1新型流感主要藉由咳嗽、打噴嚏等飛沫將病毒傳染給周圍的人，亦可能經由雙手觸碰到病毒後，再觸摸自己的眼、口、鼻而感染。罹患H1N1新型流感的人在發病前1天到發病後的3~7天都可能會傳染給別人，幼童的傳播期則可能更長。
《疫苗特性及安全性》
注射H1N1新型流感疫苗可以預防感染H1N1新型流感病毒，其製造過程與原來每年接種的季節性流感疫苗相同，因此安全性和有效性也應該與季節性流感疫苗相同；接種H1N1新型流感疫苗無法預防其他季節性流感病毒，如想預防季節性流感，應接種季節性流感疫苗。我國採購的H1N1新型流感疫苗是不活化疫苗，採肌肉注射方式接種。接種後可能會發生注射部位疼痛、紅腫，少數的人會有發燒、頭痛、噁心的輕微反應，ㄧ般會在接種後1-2天內恢復，嚴重的副作用如過敏反應，甚至過敏性休克（如呼吸困難、氣喘、昏眩、心跳加速等）之不適情況，則極少發生；而其他如多發性神經病變（Guillain-Barré Syndrome, GBS）等相關神經症狀，雖有報告病例出現，但證據顯示與接種流感疫苗無關。
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青年之接種劑量為0.5毫升，只需接種1劑。
流感疫苗可以和其他疫苗（包括季節性流感疫苗）同時接種在身體不同部位或間隔任何時間接種。
《接種禁忌》
1. 已知對「蛋」之蛋白質或疫苗其他成分過敏者，不予接種。
2. 過去注射流感疫苗曾經發生嚴重不良反應者，不予接種。
3. 其他經醫師評估不適合接種者，不予接種。
4. 特殊疾病或狀況，須先經由醫生診斷是否適合接種。
5. 發燒或急性疾病宜延後接種。
《接種後注意事項》
1. 為即時處理接種後發生率極低的可能嚴重過敏反應，接種後應於接種單位或附近稍作休息，並觀察至少30分鐘以上，待無不適後再離開。
2. 接種後如有持續發燒、嚴重過敏反應如呼吸困難、氣喘、昏眩、心跳加速等不適症狀，應儘速就醫，並打電話通報當地衛生局或疾病管制局。
3. 完成疫苗接種後，雖可有效降低感染H1N1新型流感病毒的機率，但仍可能罹患其他病毒所引起的流感或感冒，請注意個人衛生保健及各種預防措施，維護身體健康。
4. 接種H1N1新型流感疫苗後48小時內可能有發燒反應，
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【H1N1新型流感疫苗接種同意書】
我已經閱讀並瞭解H1N1新型流感疫苗的安全性及副作用，確認我的子女無上述接種禁忌，並且決定我的子女 （生日： 年 月 日，性別：
□男生 □女生）
□ 同意接種。
□ 不同意接種，原因:
本人與接種者的關係是：□父母 □祖父母 □其他
簽名： ；緊急聯絡電話：
日期： 年 月 日